Registration / Inscription

Masters de Pontlevoy www.masters.canalblog.com
Récital et Musique de Chambre 21 - 31 août 2011 Recital and Chamber Music  August 21 – 31 2011  Arrivée : 21 août à partir de 15 heures - Départ : 1 septembre avant midi  Arrival : August 21 after 3 p.m. - Departure : september 1 in the morning
	INSCRIPTION / REGISTRATION
Nom/Family name Prénom / First name Date de naissance/ Date of birth Telephone E-mail Adresse /Address Statut inscription/ Registration statut Instrument Niveau / Level Programme ou œuvres à travailler/ Programme or pieces to study Professeur(s)/Professor(s) Je souhaite travailler avec plusieurs professeur(s)/ I would like to work with several professors		....................................................………………....... …………………………………………................... ……………………………………………………... ……………………………………………………... ……………………………………………………... ……………………………………………………... Etudiant/ Student                                  Parent       Autre/ Other ……………………………………………………... ……………………………………………………... ………………………………………………............. ……………………………………………………... ……………………………………………………...

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS /

PARENTAL RELEASE FOR MINORS

Je soussigné(e) ………………………………………autorise mon fils/ma fille à participer aux Masters de Pontlevoy, décharge les organisateurs de toute responsabilité concernant mon enfant, tant durant le trajet que durant le stage et donne tout pouvoir aux organisateurs de prendre les décisions médicales nécessaires en cas d’urgence.

I………………………………………………. give permission for my son/daughter to participate in the Masters of Pontlevoy, I thereby release the organizers from liability for my child in the case of an accident both during travel and his/her stay. Furthermore I authorize the organizers to make any medical decision in the case of an emergency.

Signature du parent ou tuteur/ signature of parent or tutor :

Droit d’inscription étudiant/ Registration fee  Cours individuel / Individual Master-Class  Musique de chambre/ Chamber music : Montant par groupe/by group  Sessions de l'ensemble à cordes - offerts / String ensemble sessions - free of charge         Hébergement étudiant pension complète/Student full board accomodation Hébergement parent pension complète/ Parent full board accomodation    Forfait étudiant externe/ Fee for non boarding student Visite Château et pique-nique/ Castle visit and picnic

TARIFS/ COST 130 euros 430 euros 660 euros 580 euros 500 euros 200 euros 30 euros

Montant total en euros/ Total cost in euros

.....................

Attention!

Le droit d’inscription n’est pas remboursable en cas d’annulation

Registration fee is non refundable in case of a cancellation

Conditions de validation d’inscription/ registration validity inquirement

Je verse la somme de 130 euros en règlement du droit d’inscription par chèque bancaire à l’ordre de « PONT ALEXANDRE III » payable en France et joint au présent bulletin d’inscription.

I pay the sum of 130 euros for payment of the registration fee, by check made out to

“PONT ALEXANDRE III”, payable in France and enclosed with the present registration form.

Merci de recopier les feuilles d'inscription, de les compléter, de les signer et de les adresser par la poste avec votre paiement à  /

Please, copy this form, fill it, sign and sent by post with your payment to :

ASSOCIATION PONT ALEXANDRE III

Madame Martine Gouriou

54, rue des Alouettes

75019 PARIS

FRANCE

martinegouriou@gmail.com
 

Fait à/Place : ……………..............…….......................... 

Date :……………………….......

Signature (*) :

(*) signature des parents pour les mineurs/ Signature of parents for minors